Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 17.12.2024
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница» врач-ангиохирург
2. Идентификатор пациента: Яцынович Олег Михайлович
3. Дата рождения: 18.04.1965
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область г. Молодечно В.Гостинец 145б-54
6. Диагноз направления: ЦВБ: Гемодинамический инфаркт головного мозга в бассейне ВББА при стеноокклюзирующем церебральном атеросклерозе, артериальной гипертензии на фоне перенесенного ранее инфаркта головного мозга в ЛКБА (2015). Острый период (06.12.24). Легкий правосторонний гемипарез.
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: РКТА ГМ, осмотр невролога
8. Цель консультации: Консультация по ведению пациента
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Ангиохирург
11. Требования к консультанту: Хирургия сосудистая
12. Вопросы к консультанту: + уточнить антиагрегантную, антикоагулянтную терапии (в настоящее время получает Таб. Аспикард 75 мг 1 таб 1 раз в сут + Р-р Фраксипарин 0.6 подкожно 1 раз в сут))
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 17.12.2024
15. Ф.И.О. лечащего врача: Ларионов А.О.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. зам.глав.врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«17.12.2024» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
