|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 17.12.2024 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница»врач-ангиохирург 2. Идентификатор пациента: Яцынович Олег Михайлович 3. Дата рождения: 18.04.1965 4. Пол: М 5. Место жительства: Минская область г. Молодечно В.Гостинец 145б-54 6. Диагноз направления: ЦВБ: Гемодинамический инфаркт головного мозга в бассейне ВББА при стеноокклюзирующем церебральном атеросклерозе, артериальной гипертензии на фоне перенесенного ранее инфаркта головного мозга в ЛКБА (2015). Острый период (06.12.24). Легкий правосторонний гемипарез. 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: РКТА ГМ, осмотр невролога 8. Цель консультации: Консультация по ведению пациента 9. Вид консультации: Первичная 10. Консультация проводится: Ангиохирург 11. Требования к консультанту: Хирургия сосудистая 12. Вопросы к консультанту: Консультация по ведению пациента+ уточнить антиагрегантную, антикоагулянтную терапии (в настоящее время получает Таб. Аспикард 75 мг 1 таб 1 раз в сут + Р-р Фраксипарин 0.6 подкожно 1 раз в сут)) 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 17.12.2024 15. Ф.И.О. лечащего врача: Ларионов А.О. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. зам.глав.врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «17.12.2024» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |