Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 12.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница» врач-нейрохирург (дежурный)
2. Идентификатор пациента: Оралина Жанна Викторовна
3. Дата рождения: 05.05.1969
4. Пол: Ж
5. Место жительства: Молодечненский район г. Молодечно Адрес: Минская область г. Молодечно ул.Криничная 41-48
6. Диагноз направления: Миелопатия на уровне Т3-Т4. Выраженный нижний парапарез
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: МРТ ШОП, ГОП, описание МРТ, неврологический статус
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в МОКБ
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Нейрохирург
11. Требования к консультанту: Нейрохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в МОКБ
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 12.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Петрова А.П.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. врач-невролог дежурный, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«12.05.2025» ________________ Петрова А.П.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
