|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 12.05.2025 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница»врач-нейрохирург (дежурный) 2. Идентификатор пациента: Оралина Жанна Викторовна 3. Дата рождения: 05.05.1969 4. Пол: Ж 5. Место жительства: Молодечненский район г. Молодечно Адрес: Минская область г. Молодечно ул.Криничная 41-48 6. Диагноз направления: Миелопатия на уровне Т3-Т4. Выраженный нижний парапарез 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: МРТ ШОП, ГОП, описание МРТ, неврологический статус 8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в МОКБ 9. Вид консультации: Первичная 10. Консультация проводится: Нейрохирург 11. Требования к консультанту: Нейрохирургия 12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в МОКБ 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 12.05.2025 15. Ф.И.О. лечащего врача: Петрова А.П. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. врач-невролог дежурный, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «12.05.2025» ________________ Петрова А.П.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |