Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 12.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ «Кардиология»»
2. Идентификатор пациента: Симирский Алексей Федорович
3. Дата рождения: 13.05.1964
4. Пол: М
5. Место жительства: г. Минск ул. Плеханова 36-45
6. Диагноз направления: ИБС:Острый трансмуральный ИМ нижней стенки лж от 11.05.25 ТЛТ+тенектеплазой КТ3.Кардиосклероз.Атеросклероз аорты,коронарных артерий.ЧКВ от 11.05.25 ЛКА:ствол ,бифуркация--кальциноз, стеноз ствола до % . ПМЖВ - атеросклеротическая узурацияконтуров ,выраженныйкальциноз , протяжённые стенозы 1-го и 2-го сегментов 80% ; ОВ - атеросклеротическая узурация контуров , кальциноз , стеноз 1-го сегмента 60%, стеноз 2-го сегмента 90%, стеноз 3-го сегмента 70%; ВТК1- устьевой стеноз 60% ,ВТК2-атеросклеротическая узурация, стеноз 50%; ЗБВ от ОВ . ПКА: ПКА - атеросклеротическая узурация, протяженный стеноз от с/3 проксимального сегмента до н/3 среднего сегмента с максимальным стенозированием до 80% ; ПЖВ-стеноз в начальных отделах до 70% .Н1 .
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: эпикриз, экг, КАГ, ЭхоКГ
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Реаниматолог
11. Требования к консультанту: Кардиохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 12.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Косарев И.В,
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. зам. главного врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«12.05.2025» ________________ Савчик И.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
