|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 12.05.2025 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ «Кардиология»» 2. Идентификатор пациента: Симирский Алексей Федорович 3. Дата рождения: 13.05.1964 4. Пол: М 5. Место жительства: г. Минск ул. Плеханова 36-45 6. Диагноз направления: ИБС:Острый трансмуральный ИМ нижней стенки лж от 11.05.25 ТЛТ+тенектеплазой КТ3.Кардиосклероз.Атеросклероз аорты,коронарных артерий.ЧКВ от 11.05.25 ЛКА:ствол ,бифуркация--кальциноз, стеноз ствола до % . ПМЖВ - атеросклеротическая узурацияконтуров ,выраженныйкальциноз , протяжённые стенозы 1-го и 2-го сегментов 80% ; ОВ - атеросклеротическая узурация контуров , кальциноз , стеноз 1-го сегмента 60%, стеноз 2-го сегмента 90%, стеноз 3-го сегмента 70%; ВТК1- устьевой стеноз 60% ,ВТК2-атеросклеротическая узурация, стеноз 50%; ЗБВ от ОВ . ПКА: ПКА - атеросклеротическая узурация, протяженный стеноз от с/3 проксимального сегмента до н/3 среднего сегмента с максимальным стенозированием до 80% ; ПЖВ-стеноз в начальных отделах до 70% .Н1 . 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: эпикриз, экг, КАГ, ЭхоКГ 8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 9. Вид консультации: Первичная 10. Консультация проводится: Реаниматолог 11. Требования к консультанту: Кардиохирургия 12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 12.05.2025 15. Ф.И.О. лечащего врача: Косарев И.В, 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. зам. главного врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «12.05.2025» ________________ Савчик И.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |