Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 10.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница» врач-нейрохирург
2. Идентификатор пациента: Григальчик Зоя Михайловна
3. Дата рождения: 20.10.1949
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область г. Молодечно,ул.Чкалова 12-25
6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное (аневризматическое?) субарахноидально-внутрижелудочковое кровоизлияние при артериальной гипертензии. Острый период (09.05.25). 1 степени по шкале Hunt,Hess.
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: РКТ ГМ, РКТА ГМ, осмотр невролога
8. Цель консультации: Консультация по ведению пациента
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Нейрохирург
11. Требования к консультанту: Нейрохирургия
12. Вопросы к консультанту: Консультация по ведению пациента
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 10.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Ларионов А.О.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. зам.глав.врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«10.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
