|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 10.05.2025 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница»врач-нейрохирург 2. Идентификатор пациента: Григальчик Зоя Михайловна 3. Дата рождения: 20.10.1949 4. Пол: М 5. Место жительства: Минская область г. Молодечно,ул.Чкалова 12-25 6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное (аневризматическое?) субарахноидально-внутрижелудочковое кровоизлияние при артериальной гипертензии. Острый период (09.05.25). 1 степени по шкале Hunt,Hess. 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: РКТ ГМ, РКТА ГМ, осмотр невролога 8. Цель консультации: Консультация по ведению пациента 9. Вид консультации: Первичная 10. Консультация проводится: Нейрохирург 11. Требования к консультанту: Нейрохирургия 12. Вопросы к консультанту: Консультация по ведению пациента 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 10.05.2025 15. Ф.И.О. лечащего врача: Ларионов А.О. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. зам.глав.врача, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «10.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |