Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 08.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии»
2. Идентификатор пациента: Сафранович Ольга Николаевна
3. Дата рождения: 28.03.1975
4. Пол: Ж
5. Место жительства: Минская область Воложинский р-н д Доржни 2
6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное аневризматическое(фузиформная аневризма базилярной артерии с признаками разрыва)кровоизлияние по бороздам обоих полушарий мозга с тампонадой базальных цистерн при АГ. Острый период(24.04.2025). Вторичный инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА при АГ. Острый период(02.05.2025) Восстановленный неврологический дефицит
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: осмотр невролога, протокол ЦАГ, ЦАГ
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
9. Вид консультации: Повторная
10. Консультация проводится: Нейрохирург
11. Требования к консультанту: Нейрохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 08.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Каминская А.Ю.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. зав. по мед части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«08.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
