|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 08.05.2025 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии» 2. Идентификатор пациента: Сафранович Ольга Николаевна 3. Дата рождения: 28.03.1975 4. Пол: Ж 5. Место жительства: Минская область Воложинский р-н д Доржни 2 6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное аневризматическое(фузиформная аневризма базилярной артерии с признаками разрыва)кровоизлияние по бороздам обоих полушарий мозга с тампонадой базальных цистерн при АГ. Острый период(24.04.2025). Вторичный инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА при АГ. Острый период(02.05.2025) Восстановленный неврологический дефицит 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: осмотр невролога, протокол ЦАГ, ЦАГ 8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 9. Вид консультации: Повторная 10. Консультация проводится: Нейрохирург 11. Требования к консультанту: Нейрохирургия 12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 08.05.2025 15. Ф.И.О. лечащего врача: Каминская А.Ю. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. зав. по мед части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «08.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |