Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 05.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница»
2. Идентификатор пациента: Ганецкий Дмитрий Викентьевич
3. Дата рождения: 09.06.1961
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область Молодечненский район г. Молодечно Улица: ул.В.Гостинец; Дом: 149; Квартира: 31
6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное паренхиматозное кровоизлияние в правом полушарии головного мозга с формированием внутримозговой гематомы объемом 36 мл при АГ. Острый период (29.04.25). Центральный парез левого лицевого нерва, левосторонняя гемиплегия .фузиформная аневризма С7 сегмента левой ВСА
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: КТ головного мозга, КТА головного мозга, осмотр невролога
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения
9. Вид консультации: Повторная
10. Консультация проводится: Нейрохирург
11. Требования к консультанту: Нейрохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 05.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Каминская А.Ю.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. зав. по мед части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«05.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
