|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 05.05.2025 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница» 2. Идентификатор пациента: Ганецкий Дмитрий Викентьевич 3. Дата рождения: 09.06.1961 4. Пол: М 5. Место жительства: Минская область Молодечненский район г. Молодечно Улица: ул.В.Гостинец; Дом: 149; Квартира: 31 6. Диагноз направления: ЦВБ: Спонтанное паренхиматозное кровоизлияние в правом полушарии головного мозга с формированием внутримозговой гематомы объемом 36 мл при АГ. Острый период (29.04.25). Центральный парез левого лицевого нерва, левосторонняя гемиплегия .фузиформная аневризма С7 сегмента левой ВСА 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: КТ головного мозга, КТА головного мозга, осмотр невролога 8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения 9. Вид консультации: Повторная 10. Консультация проводится: Нейрохирург 11. Требования к консультанту: Нейрохирургия 12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 05.05.2025 15. Ф.И.О. лечащего врача: Каминская А.Ю. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. зав. по мед части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «05.05.2025» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |