Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 05.05.25
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ «Кардиология»»
2. Идентификатор пациента: Дементей Юрий Алексеевич
3. Дата рождения: 19.03.1971
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область Молодечненский район Мясотский сельсовет д. Мясота ул. Набережная 15
6. Диагноз направления: ИБС:Острый субэндокардиальный ИМ боковой стенки ЛЖ от 04.05.25 КТ2.Кардиосклероз.Атеросклероз аорты,коронарных артерий.КАГ от 05.05.25 ЛКА: ствол-субокклюзия (стеноз>90%), бифуркация, ПМЖВ-стеноз 2-го сегмента 50%, окклюзия нижней/3 третьего сегмента с ретроградным заполнением из коллатералей от ПКА, ДВ1, септальные ветви-без ангиографически значимого стенозирования, ОВ-ХТО от второго сегмента с ретроградным заполнением ОВ от второго сегмента и ВТК из коллатералей от ПКА. Н1
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: Эпикриз, лист назначений, ЭКГ, ЭХО КГ, РЭХВ исследование
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Реаниматолог
11. Требования к консультанту: Кардиохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 05.05.25
15. Ф.И.О. лечащего врача: Карташевич Н.С.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. Зам. главврача по мед. части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«05.05.25» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
