|
Приложение 2
Беларусь, утвержденному приказом Минздрава Республики Беларусь
ЗАПРОС ОТ 05.05.25 НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ «Кардиология»» 2. Идентификатор пациента: Дементей Юрий Алексеевич 3. Дата рождения: 19.03.1971 4. Пол: М 5. Место жительства: Минская область Молодечненский район Мясотский сельсовет д. Мясота ул. Набережная 15 6. Диагноз направления: ИБС:Острый субэндокардиальный ИМ боковой стенки ЛЖ от 04.05.25 КТ2.Кардиосклероз.Атеросклероз аорты,коронарных артерий.КАГ от 05.05.25 ЛКА: ствол-субокклюзия (стеноз>90%), бифуркация, ПМЖВ-стеноз 2-го сегмента 50%, окклюзия нижней/3 третьего сегмента с ретроградным заполнением из коллатералей от ПКА, ДВ1, септальные ветви-без ангиографически значимого стенозирования, ОВ-ХТО от второго сегмента с ретроградным заполнением ОВ от второго сегмента и ВТК из коллатералей от ПКА. Н1 7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: Эпикриз, лист назначений, ЭКГ, ЭХО КГ, РЭХВ исследование 8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 9. Вид консультации: Первичная 10. Консультация проводится: Реаниматолог 11. Требования к консультанту: Кардиохирургия 12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения, возможность перевода в РНПЦ 13. Способ связи: ТМК 14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 05.05.25 15. Ф.И.О. лечащего врача: Карташевич Н.С. 16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ 17. Примечания: 18. Зам. главврача по мед. части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ «05.05.25» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 20. Вх. № запроса ___ 21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________ получил заявку __________________ в ____._____. 22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет 23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________ должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________ 24 Дата проведения консультации: ________________ |