Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 07.05.2025
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова»
2. Идентификатор пациента: Полоз Игорь Алексеевич
3. Дата рождения: 20.11.1966
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область, Молодечненский р-н, г. Молодечно, ул.Галицкого, 12-55.
6. Диагноз направления: C-r печеночного изгиба ободочной кишки
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: эпикриз, МСКТ-исследование ОБП + ОМТ №167364 от 21.04.2025, МСКТ-исследование ОБП с в/в болюсным КУ Омнипак 300 100 №167422 от 23.04.2025г; МСКТ-исследование ОБП + ОМТ №167364 от 21.04.2025г.
8. Цель консультации: записан на консультацию на 13.05.2025, идентификационный номер 3201166В061РВ5
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Онколог
11. Требования к консультанту: Рентгенология
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 07.05.2025
15. Ф.И.О. лечащего врача: Пашко Надежда Владимировна
16. Наименование организации здравоохранения: Поликлиника № 3, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. Заведующий поликлиникой, Поликлиника № 3, Молодечненская ЦРБ
«07.05.2025» ________________ Каптюг Н.Г.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
