Приложение 2
к Положению о телемедицинском
консультировании в Республике
Беларусь, утвержденному приказом
Минздрава Республики Беларусь
от 31.10.2017 N 1250
ЗАПРОС ОТ 07.05.25
НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
1. Запрос направляется в: ГУ «РНПЦ «Кардиология»»
2. Идентификатор пациента: Сушко Федор Николаевич
3. Дата рождения: 09.03.1948
4. Пол: М
5. Место жительства: Минская область Молодечненский район г. Молодечно ул. В.Хоружей 19
6. Диагноз направления: ИБС:Острый трансмуральный ИМ передне боковой стенки ЛЖ от 06.05.25 ТЛТ-КТ3.Кардиосклероз.Атеросклероз аорты,коронарных артерий.ПЧКВ от 07.05.25 ЛКА: ствол-стеноз до 80% на границе средней и дистальной третри, ПМЖВ-окклюзия от 2-го сегмента, ДВ1-стеноз в проксимальной трети до 80%, ОВ-стеноз в 1-м сегменте до 80%. Дегенеративный сочетанный порок АК (умеренный стеноз Sэфф отв-1,8 см кв+АР 2 ст).МР 2 ст.ТР 2 ст.Легочная гипертензия (ДЛА-58 мм рт ст)Н2А с низкой фв-32%.АГ 2 риск 4.Кисты паренхимы обеих почек Гиперхолестеринемия Ожирение Н1.Двусторонний коксартроз: слева 3 ст., справа 1 т.
7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: Эпикриз, лист назначений, фото ЭХОКГ
8. Цель консультации: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения
9. Вид консультации: Первичная
10. Консультация проводится: Реаниматолог
11. Требования к консультанту: Кардиохирургия
12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения
13. Способ связи: ТМК
14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 07.05.25
15. Ф.И.О. лечащего врача: Карташевич Н.С.
16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
17. Примечания:
18. Зам. главврача по мед. части, Больница № 1, Молодечненская ЦРБ
«07.05.25» ________________ Гисич В.А.
19. Дата приема заявки: ________ время: _________
20. Вх. № запроса ___
21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________
получил заявку __________________ в ____._____.
22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да / нет
23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________
должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________
24 Дата проведения консультации: ________________
Скачать вложения:
