Приложение 2     
к Положению о телемедицинском    
консультировании в Республике      

Беларусь, утвержденному приказом      

Минздрава Республики Беларусь     
от 31.10.2017 N 1250      

                ЗАПРОС  ОТ 06.05.2025  

НА ПРОВЕДЕНИЕ ОЧНОГО ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ 

1. Запрос направляется в: УЗ «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница»

2. Идентификатор пациента: Зеленкевич Татьяна Николаевна

3. Дата рождения: 18.11.1968

4. Пол: Ж

5. Место жительства: г.Молодечно, ул. В. Гостинец, 134-10

6. Диагноз направления: Внутренняя гидроцефалия неуточненная. Гипертензионный синдром с умеренной атаксией.

7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных исследований: МРТ ГМ

8. Цель консультации:  Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения

9. Вид консультации: Первичная    

10. Консультация проводится: Невролог

11. Требования к консультанту: Нейрохирургия

12. Вопросы к консультанту: Уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения

13. Способ связи: ТМК

14. Дата проведения on-line консультации (консилиума): 06.05.2025

15. Ф.И.О. лечащего врача: Петрова А.П.

16. Наименование организации здравоохранения: Больница № 2, Молодечненская ЦРБ

17. Примечания: проводимое лечение: сормантол, метоклопромид, кеторолак, NaCl+цитиколин, диакарб, декамед
Неврологический статус: N.status: уровень сознания-ясное. 15 баллов по шкале Глазго. Речь не изменена, речевых нарушений на момент осмотра не выявлено. ЧН-зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Оскал симметричен. Глоточный рефлекс сохранен. СПР S=D, патологических рефлексов нет. Сила в конечностях удовлетворительная,5 баллов.Мышечный тонус в конечностях удовлетворительный. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков нет.
Анамнез: отмечает ухудшение походки постепенно в течение 2-3 недель, за медицинской помощью не обращалась. Головной боли не было. С утра 02.05. 25- усиление неустойичвости при ходьбе, не смогла дойти до работы, обратилась самостоятельно. После проведения КТ головного мозга госпитализирована в неврологическое отделение.
с учетом данных КТ ГМ обсуждена тактика ведения с зав.нейрохиругическим отд МОКБ Ермоленко Н.А. -рекомендовано проведение спинномозговой пункции, с проведением тап-теста. После проведения тап-теста 02.05.25выведение 30 мл СМЖ наблюдается улучшение самочувствия, стало легче ходить, затем симптомы возобновились

18. Заведующий, Больница № 2, Молодечненская ЦРБ 

«06.05.2025» ________________ Целикова Ю.Е.  

19. Дата приема заявки: ________ время: _________ 

20. Вх. № запроса ___

21. Координатор консультационного центра (ФИО, подпись) ___________

получил заявку __________________ в ____._____.

22. Сведения о возможности выполнения заявки (подчеркнуть нужное): да   / нет 

23. Планируемый консультант: ФИО ________________________________

должность ______________ ученая степень _____________ подразделение____________

24 Дата проведения консультации: ________________